老年慢性疼痛分级诊疗面临窘境,难点和对策有哪些?

热门资讯新闻 / 来源:中国全科医学学术平台 发布日期:2021-04-13 20:47:48 热度:3C
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内容来源:付蕾,王林,李斌,等.社区医院老年慢性疼痛分级诊疗中的困难与对策探讨[J].中国全科医学,2018.[www.chinagp.net].[Epub ahead of print].
本文价值:随着中国社会老龄化,老年慢性疼痛诊疗需求突出,然而现实中,高发病率的同时却是低缓解率,其深层次原因是就医需求的不平衡。在当前分级医疗的格局下,如何发展社区医院中的疼痛医学,吸引“腿脚不便“老年疼痛患者就医医治就有重要的现实意义。本文与既往分级诊疗论文不同,不再是着眼于宏观的分级医疗,而是聚焦于老年慢性疼痛,结合疾病的诊治特点,深入挖掘其在分级诊疗实施过程中的困难并提出相应对策,因此本文对其他具体慢性疾病的分级诊疗也具有一定参考意义。
导读
在我国,老年慢性疼痛发病率已高达48.3%,其中风湿性关节炎和骨质疏松均步入老年慢性病前五位。在一项对41种老年常见慢性病研究中发现,关节炎及后背痛对老年人的生活质量影响程度排在第19、25位。虽然老年患者平均疼痛时间长达3.6年,但就诊率仅为11.0%~58.6%,治疗后完全缓解率仅为3.6%。高发病时间、高发病率、低就诊率和低缓解率这些数据背后是患者就医需求供给的不平衡。在我国,虽然社区医院交通便利,医保报销比例高,但慢性疼痛就诊率却不容乐观,大量“腿脚不便”的老年疼痛患者依然舍近求远,扎堆到大医院求诊。

本文阐述了在当前分级医疗格局下,老年慢性疼痛患者就近诊疗需求突出和社区医院就诊患者数量严重不足的矛盾现状。进一步深入探讨疼痛医学在社区医院发展滞后的具体原因,包括设备有限、人才缺乏、双向转诊实施困难、社区疼痛管理低效、医保条款局限性对社区医疗工作激励不足等诸多现实困难。最后结合当前医改政策,提出能促进老年慢性疼痛在社区医院有效开展的相关建议。
社区医院人力资源和设备不足
(1)社区疼痛医疗、康复等技术人才匮乏
疼痛医师在社区就职的比例不容乐观,在中山市62家社区医院中,只有2家各配有疼痛医师1名。社区医院难以吸引专科医师,同时,社区医师难以具备常见病的疼痛专科技能是导致上述现象的主要原因。一方面,社区医院属于基层卫生服务机构,有经验的医疗人才到基层工作的主要困难就是待遇偏低,缺少锻炼和晋升机会,人才难以留住。另一方面,由于缺乏基础性、系统性培训,社区医师也难以具有一定的疼痛专科素养。在美国,通过建立疼痛专科培训基地,越来越多的理疗、康复医学医师经过培训转变成疼痛专科医师,然而在我国,疼痛的学术交流总体主要偏向于主题类讲座,而面向社区医师,偏向系统性、基础性、实践性的疼痛医学再教育开展较少。另外,培训时间限制、单位不重视、经济条件不允许等因素也会不同程度制约社区医师参加疼痛再培训。
另外,我国临床与康复对接机制不完善,患者康复意识薄弱,康复医学的治疗作用并没有得到重视。引起老年疼痛的疾病多是骨骼肌肉系统,对于这类疾病,合理的科学锻炼,不良生活工作习惯改变的重要性甚至超过治疗。研究指出,初级疼痛医疗照护系统中,除了家庭医生、护士参与外,更需要康复师提供运动医学专业知识,指导患者改善行为方式。在我国,由于临床医师对疼痛相关康复理念、治疗现状及进展鲜有关注,很少将自己的患者转入康复科进行后续治疗。另外,大多数患者康复意识不足,很多老年患者面对疼痛时,不选择及时康复治疗而拖延至手术,术后也只会静养而错过最佳康复时间。最后,社会认可度低,康复医师常被误解为按摩师,再加上医保对康复付费低廉,导致很多康复医师选择转行而流失。
(2)检查设备局限及治疗设备匮乏
与糖尿病、高血压等慢性病不同,慢性疼痛的病因鉴别诊断需要借助大型仪器。由于社区医院主要配备X光机、超声波检查仪等中小检查仪,导致患者在诊治过程中由于无法进行及时检查而转诊于上级医院。
另外,治疗设备缺乏也是导致社区医院患者流失到上级医院的一个原因。社区医院治疗设备相对简陋,很多医院甚至连臭氧治疗仪,微波治疗仪等小型仪器都没有配备。如中山市62家社区医院中,只有23家社区医院设有康复治疗室,仅12家社区医院配有颈腰椎牵引器;同时,这些社区医院对慢性疼痛的治疗仍然是中西药物治疗为主,辅以推拿和按摩,而一些简单易行的操作如臭氧软组织注射、微波理疗等仍然无法开展。治疗手段的局限导致患者不愿回到社区继续后期治疗。
实践“双向转诊”面临的窘境
(1)病源相对缺乏与上转容易下转难
“疼痛科”一般都设置在大医院、专科医院平台上。另外由于疼痛微创技术向社会推广少,患者、家属、甚至很多非疼痛科医生对治疗发展认识相对落后,很多老年人对疼痛采取的是忍耐或手术治疗,导致大医院“疼痛科”病源相对缺乏。出于自身经济利益原因,将就诊人群留在医院成为了大医院选择,患者很难转入社区医院进行后续治疗。而对于社区医院而言,缺乏病源就意味着实践机会减少,从而疾病认知和技术水平也不可能提升。
(2)缺乏统一的转诊标准和忽视后续治疗
在我国卫生预防体系中,慢性病初步诊治后,应该转入社区医院进行后续治疗。就慢性疼痛而言,后续治疗对治疗、缓解和复发起着举重若轻的作用。然而目前我国慢病转诊系统不够成熟,大多数慢性病转诊仅凭医生主观判断,对疾病种类、病情程度和转诊标准等问题并没有明确,其结果是很多疼痛患者仅重视初期在上级医院治疗,忽视转入社区医院完成后续治疗。
(3)疼痛评估不统一和大型仪器设备检查结果互认困难
由于疼痛性质和程度主要通过量表来评估,具有一定主观性,因此在实际工作中也存在一些不可避免的误差。首先疼痛量表种类繁多,如疼痛程度方面常用的有数字评分法(NRS)、视觉模拟评分法(VAS)、面部表情疼痛量表(FPS)等。各种评估工具有其自身优点及不足之处,没有一种可以完全准确评估疼痛。例如对简单疼痛程度进行评估时,与VAS和FPS比较,NRS的信度、效度及反应性好,但三者的评分有差异;此外文化水平低于高中以下的患者对VAS的应答率较低。其次实际工作中疼痛记录时间并不规范,患者手术和住院期间疼痛记录的次数远大于入院和出院时,社区的记录更是空白。因此,选择何种量表和如何记录是保证分级诊疗中评估正确、一致和连续的基础。
信息化平台建设是保证大型仪器设备检查结果能在上级医院与社区医院间相互传递的基础。慢性疼痛检查主要依赖X检查、CT、核磁共振等大型仪器设备检查,其结果为数字化存储技术,需要先进的硬件、软件建设,需要信息共享平台地建立,才能达到检查结果与上级之间共享。目前社区卫生机构与综合医院之间信息共享平台尚未建立,就诊患者的信息不能有效地在两者之间进行电子化传递;另外,虽然各级医疗机构均在进行信息化建设,但由于无统一的建设标准和有效的行政干预手段,存在各个医院各自为政,不能做到信息互联互通,患者的医疗信息数据检查结果不能跟着患者流动,各医院的检查结果又不互认,导致患者转诊到公立医院后,要重新排队、挂号、就诊、检查。
社区疼痛管理低效
(1)社区疼痛医疗、康复等技术人才匮乏
社区慢病健康管理覆盖面相当狭窄,大部分慢性病患者游离于健康管理之外。对高血压、糖尿病等慢性病1年后随访次数进行研究,发现1年内接受过随访的患者不足20%,能够达到2次/年的高血压患者仅占10.2%,能够达到3次/年的糖尿病患者仅占8.6%,这些研究结果提示能够持续接受社区慢病管理的患者比例不容乐观。虽然这项研究仅针对高血压和糖尿病,有关老年慢性疼痛的社区随访研究到目前为止还是空白状态,但借鉴同类研究可以推测,能够有效、持续获得社区疼痛管理的患者数量也不容乐观。
多种原因可能导致社区疼痛管理低效。
(1)首先,在我国对疼痛治疗的宣传力度低,导致患者认识不足。社会人群中普遍存在很多诊治方面的错误认识,更没有建立正确的预防意识。
(2)其次,疼痛治疗并不是短期、单一性治疗,而是长期药物和物理等综合性治疗。由于我国医保是覆盖大多数城乡居民,存在支付比例相对偏低、报销病种局限等多因素限制,能够接受连续、持久和序贯性服务人群必然是少数。另外,老年慢性疼痛患者大多数为农民、搬运工等低收入、重体力人群,在他们的谋生中普遍存在肌肉过度用力、局部受压和关节高度重复、快速或过度动作的现象。只有正确使用关节肌肉才能减少复发,然而由于这类人群受教育程度普遍偏低,能够理解并遵循相关预防知识,改正行为方式,甚至更换谋生职业的人群少之又少。
(3)最后,就社区接诊医师而言,由于服务人群支付能力低下、复诊比例高和沟通任务重,会不同程度增加其工作量,降低工作热情,使得慢性疼痛管理工作难以有效持续。
医保支持力度不足
医疗费用的支付方式主要是按项目付费,部分地区开始实行按病种付费,无论是何种付费方式,与上级医院相比,在社区就诊医疗保险机构报销比例更高,但是这些支付比例差别仍无法激励和约束医院将恢复期和康复期的患者转回社区。
慢病监控是社区医院另一项重要的工作职责,其中“随访”是完成这项任务的重要手段。通过不同形式的随访,社区能持续获得真实可靠的病情资料及进行后续治疗和健康宣教。但与其他慢性病相比,高龄疼痛患者存在肢体行动困难,更依赖更耗费医务人员精力和时间的“入户随访”,而不是“门诊”“电话”“集体”随访。由于“随访”是在患者尚未感到不适,获取服务意愿不足情况下发生,患者不可能为此买单,社区卫生服务机构需主动提供服务。不同于儿童预防保健,由于没有专项经费或医保为“随访”买单,社区医院只有转嫁其他医疗服务费进行补贴。在当前分级医疗的初级阶段,由于病源缺乏,社区医院尚需面临生存困难,没有经费支持的慢性疼痛监控更是举步维艰。
改善措施
(1)加强疼痛内容的考核及探索实践性培训基地建设
对社区医师而言,系统地掌握慢性疼痛常见疾病诊断思路、熟练各项技术和了解治疗进展对提高慢性疼痛在社区卫生机构诊疗率,增加居民信任度具有重要现实意义。为了夯实疼痛专业知识,研究生和本科生阶段就加强疼痛相关内容学习;医师执照和规培等考试应加大疼痛基础知识比重。另外,卫生管理机构应探索建立社区医务人员疼痛培训基地及考核体系,以疼痛案例及实践操作考核为主,促使社区医院医师通过深造学习后,有机会转变为社区疼痛专科医师或康复医师。
(2)促进公立医院“疼痛专科医生”流动,社区医院“共享”
分级诊疗是探索医疗供给侧改革,其核心是根据需求对医疗服务资源进行重组和再配置。疼痛治疗中的微创介入技术如神经阻滞、臭氧关节腔注射等大多可以在社区门诊开展,同时老年疼痛患者也有就近医治的需求。然而没有技术也就没有患者,没有患者也难以提升技术,长此以往必将形成恶性循环,老年疼痛的分级医疗难以实现。因此,对于社区医院而言,医疗技术水平学习更为迫切。在当前我国鼓励“多点执业”的政策下,社区医院应抓住这个契机与公立医院疼痛专科、康复科和影像科等有经验的医师建立长期合作关系,聘请他们到社区开展专科服务、指导社区医生实践,这样既能面对面地降低居民对医疗质量的担忧,有效地在“家门口”开展疼痛相关常见病、多发病诊治,同时又能积极促进先进的理念和技术传播到基层。
(3)多方位保证“分级诊疗”的有效实施
疼痛分级诊疗的实现主要依赖“由上往下”转诊的有效实施。首先,根据患者认知状况、语言表达水平,按照一定标准选择疼痛量表,合作医院统一执行。对量表使用人员进行规范化培训和考核,制定相应疼痛记录制度,为上级医院和社区医院“网络沟通”和”患者互转”奠定基础。其次,加强社区医院与大医院之间合作,明确转诊目的与要求,建立转诊“绿色通道”,为患者能及时由社区医院转诊大医院,以及患者出院后在社区医院的“后续治疗”提供便利。另外,上级医院医师职称评定中,规定远程会诊次数,同时通过政府加大社区医院网络建设,促进上级医院与社区医务工作者的学习和交流,提升社区医疗、康复和护理水平。更重要的是,各地卫生机构应促进疼痛转诊标准及转诊条例建立,规定当地大医院每年转诊人数,建立相应转诊监督机构,在明确其职权范围情况下,监督其下转人数及病情是否符合要求,从制度上保证分级医疗的实施。
(4)深入社区推动疼痛知识宣传及“因地制宜”制定相关诊治、预防措施
患者对疼痛的认知不足导致了慢性疼痛的高发病率和低缓解率,例如部分老年疼痛患者由于严重依赖药物,会要求医生增加鸦片类处方药物剂量,而忽视加强科学锻炼,纠正不良行为,这样的做法是治标不治本,疼痛控制效果甚微。为了减少这类认识的误区,社区医院应深入社区,通过举办义诊、主题推广等措施加大疼痛预防、康复运动及微创治疗等知识的宣传,提高群众的预防意识,了解治疗新进展。这样既可以向社区居民普及正确信息,减少慢性疼痛的发病率、复发率,提高缓解率,也通过这种途径告知患者社区医院可以做什么,吸引患者就近求诊。
社区医院对疼痛管理要“因地制宜”,鼓励居民参与慢性疼痛防控策略的制定。人群谋生方式、日常行为方式以及气候水平等社会因素及自然因素对慢性疼痛的发生、发展和预防起着不可忽视的作用。例如重体力人群如“农民、煤矿工人”疼痛发病率要高于非重体力人群如“医护工作者、教师”等;潮湿、下雨、寒冷及气温剧烈变化等天气状况,对类风关患者疼痛影响较明显。因此,疼痛管理应该对当地人口组成、职业、年龄、慢性病史进行详细调查,在充分鼓励广大社区居民积极参与及详细调研的基础上,根据当地气候、地理和发病人群情况、制定出不同层次的预防、行为指导、治疗和康复训练。同时,通过与居民密切接触,社区医师能更充分了解自己所管辖区域的疼痛疾病构成和治疗现状,为改善后续治疗奠定基础。
(5)探索新的医疗财政补贴制度和社区卫生服务激励制度
当前医疗财政补贴制度主要倾向于大医院,实施按床位和人头补助的方式,然而这种方式不仅不会由上至下分流患者,反会助涨大医院扩张。相反,这项资金建议划拨到医保转为社区医院随访专项基金,按一定比例支付社区医师上门随访、微创操作、康复指导及知识宣教等费用。另外,这些资金也可以作为社区医师和医院服务质量评价的经济激励。通过制定疼痛评估、肢体功能恢复、生活自主能力改善和相关预防知识知晓情况等多项指标,对社区进行定期进行服务抽样调查,激励社区医师更好地服务患者。促进社区医生签约服务,实行按人头付费制度,通过社区居民“用脚投票”,允许社区医生获得人头费收支结余。在这种制度下,老年疼痛患者病情越平稳,医疗资源消耗越低,社区医生收益就越高。
综上所述,以“双向转诊”和“基层首诊”为核心的分级诊疗我国当前医改的重点。与高血压、糖尿病等慢性病相比,老年慢性疼痛病因复杂,牵涉临床多个学科,需要多项操作技能,因此如何真正有效实施慢性疼痛的分级诊疗具有一定的挑战性。
一个社会对待老年人的态度体现了这个社会的文明程度,医疗行业同样如此。为确保这些“行动困难”的老年患者能放心在基层首诊,提升他们的就医体验,需要当地社区医师努力提升个人专业能力;社区医院多方位优化服务方向;上级医院大力推进共享平台建设和医保机构积极完善相关政策和加大财务补贴等多方面的共同努力,才能真正有意义地实现老年慢性疼痛的分级诊疗。
编辑:贾萌萌



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